MODULO RICHIESTA FINANZIAMENTO DATI RICHIEDENTE COGNOME * NOME * CODICE FISCALE * NATO A * IL (gg/mm/aaaa) * RESIDENTE IN VIA/P.ZZA* CAP * CITTA' * PROVINCIA * TELEFONO FAX CELL EMAIL * CONIUGATO SI NO REGIME - COMUNIONE SEPARAZIONE COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE 1 2 3 4 OLTRE 4 INTESTAZIONI IMMOBILIARI ITALIA SI NO INTESTAZIONI IMMOBILIARI ESTERO SI NO DEBITI ACCESI CON BANCHE ITALIA SI NO DEBITI ACCESI CON BANCHE ESTERO SI NO ABITAZIONE PRINCIPALE AFFITTO PROPRIETA CANONE DI AFFITTO REDDITO NETTO DA DICHIARAZIONE ANNO DI RIFERIMENTO DATI ATTIVITA' RAGIONE SOCIALE * PARTITA IVA/DE * INDIRIZZO ATTIVITA' * CAP * CITTA' PROVINCIA TELEFONO FAX EMAIL SITO WEB STAGIONALE SI NO CENTRO COMMERCIALE SI NO INIZIO ATTIVITA' START-UP 1-3 ANNI 3-5 ANNI 5-10 ANNI OLTRE PUNTI VENDITA 1 2 3 4 OLTRE 4 FATTURATO ANNUO * UTILE D'ESERCIZIO COMPLESSIVO * DATI FINANZIAMENTO IMPORTO RICHIESTO * FINALITA' LIQUIDITA NUOVO PUNTO VENDITA RINNOVO ALTRO DURATA IN MESI entro 12 da 24 a 48 entro 60 oltre 60   CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il cliente esprime il consenso al trattamento dei dati personali su espressi, ai sensi e nei limiti dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003, per gli scopi connessi alla richiesta ed erogazione del servizio richiesto SELEZIONARE L'OPZIONE: SI NO	USERNAME PASSWORD
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